En el Puerto La Plata, a los ………………días del mes de ……………….. del año 20…………….., el representante de la empresa ……………………………………… efectúa la Declaración Jurada de Equipos que utilizará para la prestación de servicios en el Puerto La Plata, conforme al detalle que obra a continuación:

EQUIPO / DENOMINACIÓN	DETALLE	OBSERVACIONES