FORMULARIO DE
INSCRIPCIÓN/REINSCRIPCIÓN
INFORMACIÓN PERSONAL
Domicilio Legal:
Domicilio Real:
Domicilio Especial:
Teléfono/Fax:
Celular:
Email:
MARCAR CON UNA CRUZ LOS RUBROS A INSCRIBIRSE
Representante Legal:
Nombre / Razón Social:
GRUPO 1
GRUPO 2
Tareas de remolque de buques.
Tareas de estiba (movimiento de mercaderías de cualquier tipo) o de buques,
u otros medios
de transporte y/o depósito y/o plazoleta.
Provisión de combustible a buques y/o derivados de hidrocarburos.
Conexionado, carga y/o descarga de hidrocarburos inflamables, productos químicos y/o
agroquímicos.
Transporte de residuos especiales y/o peligrosos.
Empresas proveedoras de servicios de grúas móviles y otros elementos mecánicos.
Transporte de contenedores, bobinas y/u otras cargas.
1
Servicios de traslado de personas vía acuática.
Talleres de reparaciones y/o servicios navales.
Transporte de maquinarias y/o equipos pesados.
Transporte de pescado fresco y/o enfriado y/o congelado.
Servicios de pesaje.
Servicios de salvamento y buceo.
Servicios de control de plagas y/o saneamiento ambiental y/o fumigaciones.
Provisiones marítimas generales a buques (rancho).
Provisión de agua a buques.
Tarea de amarre y desamarre de embarcaciones.
Servicio de Practicaje y/o Pilotaje.
Todos aquellos no mencionados anteriormente pero considerados de muy baja envergadura
comercial y/o situaciones ocasionales, que NO impliquen riesgo.
(*) Para los GRUPOS 2 Y 3: adjuntar certificado de Responsable en Seguridad e Higiene.
GRUPO 3
GRUPO 4
Firma del responsable
Aclaración
2
(**) Para todos los RUBROS: adjuntar a la documentación la factura del pago realizado
en Tesorería del CGPLP.
FORMULARIO DE
INSCRIPCIÓN/REINSCRIPCIÓN
